Inkontinenzprodukte werden von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt

Alle Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf eine Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten. Sie müssen dafür vom Arzt verordnet werden.

Aufsaugende Inkontinenzprodukte sind als Hilfsmittel in Produktgruppe 15 des Hilfsmittelverzeichnisses gelistet. Damit haben alle gesetzlich Versicherten Anspruch auf eine „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung“, so die Regelung in § 12 SGB V.

Eine Verordnung von aufsaugenden Inkontinenzprodukten kommt dann in Betracht, wenn ihr Einsatz medizinisch sinnvoll und im Einzelfall erforderlich ist, um Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen. Darüber hinaus gibt es Fallgruppen, bei denen aufsaugende Inkontinenzprodukte verordnet werden können:

• Fallgruppe 1: Wenn Betroffene durch Inkontinenzhilfsmittel dazu befähigt werden, wieder am Leben der Gemeinschaft teilzunehmen.
• Fallgruppe 2: Wenn Beschwerden Hautveränderungen hervorrufen, deren Behandlung durch ein geeignetes Produkt unterstützt wird.
• Fallgruppe 3: Wenn schwere Funktionsstörungen vorliegen, etwa eine Halbseitenlähmung mit Sprachverlust, so dass ohne Einsatz von Inkontinenzartikeln Dekubitus oder Hautentzündungen drohen, weil der Abgang von Stuhl oder Urin nicht mitgeteilt werden kann.

Ist eine der genannten Voraussetzungen erfüllt, besteht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Sie gilt unabhängig davon, ob sich der Betroffene zuhause oder in einem Alten- und Pflegeheim wohnt.

Wie läuft die Kostenerstattung ab?

Der Arzt verordnet das Inkontinenzprodukt per Rezept und kennzeichnet es als „Hilfsmittel“. Da Inkontinenzprodukte nach § 84 SGB als Hilfsmittel gelten, fließen sie nicht in das Arzneimittelbudget des Arztes ein.

Für die Versorgung mit Produkten hat der Gesetzgeber zwei Wege vorgesehen: Zum einen kann eine Erstattung bis zu einem vom GKV-Spitzenverband festgelegten Festbetrag erfolgen. Deutlich häufiger wird die andere Option angewendet, bei der die jeweilige Krankenkasse mit sogenannten Leistungserbringern Versorgungsverträge schließen. Diese Leistungserbringer, zum Beispiel ein Apothekerverband in einem Bundesland oder auch Hersteller wie HARTMANN übernehmen dann zu einem Pauschalbetrag die Versorgung der inkontinenten Patienten.

Die Eigenbeteiligung des Betroffenen beträgt 10 % des Erstattungsbetrages, maximal aber 10 Euro pro Monat. Dies wird als „Zuzahlung“ bezeichnet. Für chronisch Kranke und Geringverdiener bestehen Sonderregelungen.

Qualität unter der Lupe

Die Versorgung mit Inkontinenzprodukten durch die gesetzlichen Krankenkassen unterliegt dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie darf somit „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“.

Dabei kommen allerdings Qualitätskriterien zum Einsatz, die über 20 Jahre alt sind. Sie werden von modernen Inkontinenzprodukten um ein Vielfaches übertroffen. Das bedeutet, dass der Versicherte nicht immer mit Produkten versorgt wird, die dem aktuellen Stand von Forschung und Entwicklung entsprechen.

Um trotzdem hochwertige und für ihn optimale Inkontinenzprodukte in Anspruch zu nehmen, kann der Versicherte im Rahmen seiner Wahlfreiheit eine sogenannte „Aufzahlung“ leisten. Dabei trägt er den Differenzbetrag zwischen dem Erstattungsbetrag der Kasse und den Kosten für sein individuell angepasstes, modernes Inkontinenzprodukt selbst.